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Si può uscire da un lungo periodo di notti in bianco senza ricorrere ai farmaci? La risposta della scienza è netta: non solo si può, ma è ciò che si dovrebbe fare. Il trattamento di prima linea per l’insonnia cronica negli adulti riconosciuto dalle principali autorità sanitarie internazionali è, infatti, la terapia cognitivo-comportamentale specifica per l’insonnia (in sigla Cbt-I, Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia). Un percorso strutturato che, attraverso tecniche psicoterapeutiche mirate, aiuta chi ha problemi con il dormire a ridurre l’abitudine di prendere i sonniferi e a modificare quella serie di comportamenti e meccanismi mentali che, di fatto, tengono il cervello sveglio.
Rivolgersi ai centri
Il problema, in Italia, è dove trovare lo specialista adatto. Un primo passo è rivolgersi a un centro di medicina del sonno (l’elenco delle strutture pubbliche, suddivise per regione, con un deficit di centri al Sud e nelle isole, è disponibile sul sito dell’Accademia italiana di medicina del sonno. «Il limite principale, però, è ancora oggi la carenza di terapeuti con una formazione specifica nella terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia», commenta Luigi De Gennaro, docente di Neuroscienze del sonno alla Sapienza di Roma e vicepresidente dell’Accademia italiana di medicina del sonno (Aims). «Anche nei centri accreditati non sempre è disponibile uno specialista in grado di avviare il percorso, a causa dei ritardi nella formazione di terapeuti abilitati e riconosciuti. Di fatto, spesso ci si affida a psicoterapeuti che lavorano in ambito privato».
In ogni caso, anche nelle strutture pubbliche all’interno degli ospedali, la terapia non è coperta dal Servizio sanitario nazionale e i costi ricadono sui pazienti. «La nostra Accademia sta cercando di colmare queste lacune lavorando all’attivazione di un master interuniversitario per formare esperti», dice De Gennaro. «Inoltre, è stata recentemente presentata una proposta di legge per il riconoscimento dell’insonnia cronica come patologia autonoma: se l’iter andrà avanti, potrebbe aumentare l’accesso alle cure, anche nel pubblico».
L’efficacia documentata
L’efficacia della psicoterapia è documentata da più di vent’anni di studi clinici e confermata definitivamente nell’aggiornamento delle linee guida della European Sleep Research Society (nel 2023) che ne hanno ulteriormente elevato il grado di evidenza a “molto forte”, ovvero il livello più alto nella scala del rigore scientifico.
Per arrivare a questa conclusione, gli esperti della società medica europea hanno considerato una ponderosa revisione operata da tre ricercatori dell’Università tedesca di Friburgo, che hanno preso in esame oltre cento studi controllati, per un campione complessivo di oltre diecimila persone con problemi di insonnia.
I risultati hanno evidenziato che la psicoterapia specifica riduce il tempo necessario per addormentarsi di circa venti minuti, aumenta di oltre il 10% l’efficienza del sonno (il rapporto tra tempo effettivamente dormito e tempo trascorso a letto) e dimezza i risvegli notturni. L’80% del campione ha riportato un miglioramento “clinicamente rilevante”, riferendo di dormire meglio in modo percepibile e di sentirsi meno affaticato durante il giorno.
Un disturbo complesso
A cosa si deve tanta efficacia? Come spiega Luigi De Gennaro, la psicoterapia agisce sui meccanismi chiave che trasformano l’insonnia da occasionale a cronica: «Si tratta di un disturbo complesso, legato a tre grandi categorie di fattori. Ci sono i fattori predisponenti, cioè le caratteristiche genetiche e biologiche presenti fin dalla nascita: se presenti, aumentano la vulnerabilità al disturbo ma non lo determinano necessariamente. I fattori precipitanti, invece, sono gli eventi stressanti della vita: un lutto, una separazione, difficoltà lavorative, un grosso cambiamento. Quando si attraversano può comparire un’insonnia acuta che, per definizione, dura meno di tre mesi e tende a regredire con la risoluzione della causa. In questi casi, un uso temporaneo di farmaci può essere utile, anche per evitare che il problema si stabilizzi. Infine, ci sono i fattori perpetuanti, che includono quei comportamenti disfunzionali e quelle convinzioni errate che, se non corretti, finiscono per diventare uno stile di vita e cronicizzare il disturbo».
Qualche esempio? Uno tipico è andare a letto prima per compensare la mancanza di sonno. «È un errore perché rafforza l’associazione tra letto e veglia», spiega De Gennaro. «Un altro equivoco comune è cercare di recuperare il sonno con un riposo pomeridiano. Così si soddisfa parzialmente il bisogno di dormire e si aumenta la difficoltà di addormentarsi la sera. Ecco, è su questi automatismi che interviene la psicoterapia cognitivo-comportamentale. Seduta dopo seduta, s’impara a riconoscerli e a sostituirli con abitudini più efficaci, restituendo al cervello la capacità di dormire in modo naturale».
Un diario è d’aiuto
La psicoterapia specifica è indicata per l’insonnia cronica, che si definisce tale quando la difficoltà di addormentamento o i risvegli frequenti si presentano almeno tre volte a settimana, per almeno tre mesi, trascinando durante il giorno stanchezza, irritabilità, difficoltà di memoria e concentrazione. In Italia ne soffrono circa sette milioni di persone, soprattutto donne (sono quasi il doppio rispetto agli uomini) e anziani.
Il percorso si svolge in sei-otto sedute, una a settimana. «Uno strumento fondamentale per il terapeuta è il diario del sonno», continua lo specialista. «Si chiede al paziente di annotare, tutti i giorni al risveglio, i dati che riguardano addormentamento e sonno: l’ora in cui si va a letto, le ore effettivamente dormite, eventuali farmaci assunti eccetera. Può sembrare un esercizio banale, invece è ciò che permette di impostare correttamente diagnosi e trattamento. Per esempio, se la persona riferisce di andare a letto alle 22 e di non riuscire a chiudere occhio prima di mezzanotte, si costruirà un programma individualizzato che sposta molto in avanti l’ora per coricarsi, riducendo al minimo il tempo trascorso da svegli a letto. Si chiama “restrizione del sonno” e può sembrare una cosa illogica per chi vuole dormire di più. Invece tramite questa tecnica si aumenta la pressione biologica del sonno, si riduce la ruminazione (il pensiero ossessivo di non dormire), si scardina l’abitudine del cervello di restare in allerta appena tocca il cuscino».
Il cervello in allerta
Un pilastro della terapia è la ristrutturazione cognitiva, che punta a modificare le convinzioni disfunzionali legate al sonno. «Una tipica è “se stasera non dormo, domani andrà tutto male”», prosegue De Gennaro. «È la cosiddetta profezia autoavverante. Il pensiero genera un’ansia che mantiene il cervello in allerta, si dorme peggio, ci si sveglia stanchi e la giornata ne risente, con calo di attenzione, energia e capacità di affrontare le attività quotidiane. Un’altra convinzione disfunzionale è l’idea di dover dormire per forza le canoniche otto ore consecutive. Accompagnata spesso dall’ossessione di contare le ore e dal timore delle conseguenze se non ci si riesce. Con l’aiuto del terapeuta si lavora per sostituire queste idee con valutazioni più realistiche».
Le buone pratiche
Alla base del percorso c’è la cura dell’igiene del sonno, cioè seguire una serie di raccomandazioni per un riposo realmente ristoratore. Quindi: mantenere orari regolari di addormentamento e sveglia, evitare attività fisica intensa dopo il tardo pomeriggio, limitare alcol, caffè e altre bevande stimolanti, spegnere gli schermi - di qualsiasi tipo - prima di dormire. «Il terapeuta spiega perché sono abitudini importanti e orienta in modo pratico su come metterle in atto, in base alle caratteristiche della persona, età, abitudini, stile di vita», puntualizza l’esperto. «Si tratta certamente di un lavoro impegnativo per chi vi si sottopone. Bisogna essere disposti a cambiare alcuni comportamenti, aprirsi ad altre prospettive, ma la fatica è ben ripagata. I benefici, infatti, non sono solo nel breve periodo, restano invariati per anni».
Gli studi clinici
Gli studi che hanno indagato il follow-up della terapia lo dimostrano. Uno tra i più longevi è la ricerca condotta dal Karolinska Institutet di Stoccolma, pubblicata nel 2022 sulla rivista Sleep. Gli autori hanno analizzato gli indici clinici del sonno - gravità, durata e qualità - in 133 adulti con insonnia cronica in tre momenti diversi: subito dopo il percorso di psicoterapia, a un anno di distanza e, di nuovo, dopo dieci anni. Al termine delle sedute, i dati mostravano una riduzione marcata della gravità dell’insonnia, con un calo medio di circa 7-8 punti, un miglioramento dell’efficienza del sonno e una diminuzione del tempo necessario per addormentarsi. A un anno, i benefici si confermavano mantenuti, con punteggi ancora significativamente inferiori rispetto ai valori iniziali. A dieci anni, circa due pazienti su tre non soddisfano più i criteri per una diagnosi di insonnia.
