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Ha generato allarme il furto, a luglio scorso, di 80 fiale di fentanyl dalla cassaforte della farmacia dell’Ospedale Israelitico di Roma. La fornitura sottratta dell’oppioide sintetico, 80-100 volte più potente della morfina, sarebbe sufficiente a produrre circa 20mila dosi da destinare al mercato illegale.
Il fentanyl e altri oppioidi per uso medico hanno preso a circolare sul mercato delle droghe illecite, spesso miscelati a eroina e altre sostanze, con un aumento senza precedenti dei casi di dipendenza e di decessi per overdose. Quella che i media hanno definito la “crisi del fentanyl” è costata finora più di un milione di morti ed è tuttora in corso negli Stati Uniti, dove rappresenta la più grave emergenza sanitaria pubblica dal secondo dopoguerra. Potrebbe accadere anche in Italia? E perché negli ospedali si usa il fentanyl, visto che è così pericoloso?
È intervenuta la Società italiana di anestesia analgesia rianimazione e terapia intensiva (Siaarti), avvertendo che l’attenzione mediatica generata dal furto non deve trasformarsi in un ostacolo per chi ha reale bisogno di queste terapie. A preoccupare gli specialisti è il rischio che l’episodio riaccenda un clima di diffidenza verso l’uso legittimo degli oppioidi, già in parte superato grazie ad anni di formazione e sensibilizzazione.
Fabio Lugoboni, direttore del servizio di Medicina delle dipendenze dell’Azienda ospedaliera universitaria integrata di Verona
«È sempre esistito in Italia uno stigma nei confronti dei farmaci oppioidi, prima tra tutti la morfina, che per motivi culturali è associata al fine vita. Spesso il paziente e i familiari accolgono la sua prescrizione come una sorta di condanna e alcuni professionisti sono restii a prescriverla per la stessa ragione.
Noi medici abbiamo l’imperativo di lenire il dolore del paziente e per farlo dobbiamo usare gli strumenti più efficaci di cui disponiamo. I farmaci oppioidi sono strumenti estremamente efficaci. È necessario superare lo stigma culturale e impiegarli quando servono.
La prescrizione ovviamente deve essere appropriata. Gli oppioidi sono diversi tra loro: ciascuno ha le sue caratteristiche e indicazioni di utilizzo. Il fentanyl è un farmaco estremamente potente e a rapido assorbimento. È indicato per il trattamento del dolore intenso, sperimentato dai pazienti oncologici quando il tumore infiltra i gangli nervosi. Si manifesta con fitte improvvise di intensità intollerabile.
Negli Stati Uniti l’abuso del fentanyl è dilagato a partire dagli anni 90, quando alcune aziende produttrici hanno fatto pressione sui medici perché lo prescrivessero anche al di fuori delle sue specifiche indicazioni. Molti pazienti hanno sviluppato dipendenza e sono poi passati al consumo di stupefacenti illeciti. Infine, sul mercato illegale è arrivata eroina tagliata con fentanyl e in seguito miscele di fentanyl, metanfetamine e benzodiazepine dall’effetto dirompente. Il numero di decessi per overdose si è impennato. Ancora oggi negli Usa muoiono 150-170 persone al giorno per overdose da fentanyl o da miscele di fentanyl e altri stupefacenti.
In Italia la situazione è ben diversa. Nel tempo è giunta qualche notizia della presenza sul mercato illegale di dosi di eroina tagliata con fentanyl, ma si è trattato di episodi isolati. Al momento non c’è alcuna emergenza di questo tipo nel nostro Paese, anche se ovviamente occorre sempre vigilare.
Per prevenire fenomeni di dipendenza e di abuso tra i pazienti che assumono legalmente farmaci oppioidi per il controllo del dolore cronico, bisogna conoscere bene sia i farmaci che i pazienti. Bisogna scegliere il trattamento appropriato, attenendosi alle indicazioni previste e parlare con il paziente, spiegargli gli effetti e i rischi connessi con la terapia. Infine, non bisogna abbandonarlo durante il trattamento, ma seguirlo e rimodulare all’occorrenza la prescrizione».
Guido Mannaioni, ordinario di Farmacologia dell’Università di Firenze e presidente della Società italiana di tossicologia
«I farmaci oppioidi forti come il fentanyl inducono facilmente tolleranza, cioè un adattamento dell’organismo alla loro azione e la necessità del paziente di assumere dosi sempre più elevate per ottenere lo stesso effetto. Sono ottimi strumenti in mano al medico, ma vanno prescritti con giudizio.
L’Organizzazione mondiale della sanità prevede una scala di tre gradini per il controllo farmacologico del dolore. Al primo, per il trattamento del dolore lieve, si trovano gli analgesici non oppioidi. Al secondo, per il dolore moderato, gli oppioidi deboli, eventualmente associati ad antinfiammatori. Solo al terzo gradino, per il controllo del dolore grave, è appropriato fare ricorso agli oppioidi forti, che sono i farmaci di prima scelta per il dolore oncologico. La crisi negli Stati Uniti è stata innescata da prescrizioni inappropriate dei farmaci oppioidi forti, che in seguito hanno attirato l’interesse della criminalità e si sono diffusi anche nel mercato illecito.
Se la terapia per il controllo del dolore è gestita in modo appropriato, solo una minima percentuale di pazienti sviluppa dipendenza dagli oppioidi e arriva ad abusarne. Può succedere per motivi diversi: predisposizione genetica, precedenti di abuso di farmaci o stupefacenti illegali, depressione o altre patologie psichiatriche. Ci sono strumenti per valutare i fattori che possono aumentare il rischio personale di sviluppare un disturbo d’uso. Per esempio, l’opioid risk tool, un test che consiste in una serie di domande. Ogni paziente va correttamente informato e seguito. Se risulta ad alto rischio di dipendenza e abuso, il medico dev’essere particolarmente cauto.
Vittorio Guardamagna, direttore della divisione Cure palliative e Terapia del dolore dello Ieo-Istituto europeo di oncologia di Milano
«L’allarme per l’epidemia di decessi dovuti all’abuso di farmaci oppioidi negli Stati Uniti è arrivato anche in Italia. Presentando alcuni mesi fa il suo piano di prevenzione, il Governo ha giustamente sollecitato medici e farmacisti a vigilare con grande attenzione sui ricettari, sui documenti di carico e scarico dei prodotti, per evitare furti di farmaci che potrebbero essere dirottati verso il mercato illegale degli stupefacenti.
D’altra parte, noi anestesisti e palliativisti siamo preoccupati che tanto clamore su questo tema possa generare paura e pregiudizi nei confronti del fentanyl e degli altri oppioidi forti che sono strumenti preziosi per controllare il dolore grave, soprattutto quello oncologico. Già ci arrivano le voci di pazienti, familiari e alcuni colleghi medici spaventati, perché hanno sentito parlare di “droga degli zombie”. Il timore non deve creare barriere all’uso clinico appropriato di questi medicinali.
In Italia qualunque medico può prescrivere il fentanyl: l’anestesista, l’oncologo, il medico di famiglia. Rimuovere gli ostacoli burocratici che fino a qualche anno fa limitavano l’accesso a questi farmaci è stata una conquista di civiltà, che ha cambiato la vita di tanti pazienti. Ora non possiamo fare marcia indietro. Bisogna ovviamente prescrivere con appropriatezza, seguendo le indicazioni delle schede tecniche dei farmaci, perché la colpa di quello che è accaduto negli Usa è delle prescrizioni inappropriate.
In collaborazione con “Fatti per Capire”, il progetto di Barbara Gallavotti, realizzato dal Museo nazionale Scienza e Tecnologia “Leonardo da Vinci” di Milano
