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Foto di Marco Curatolo
Le nuove diagnosi di tumore al seno sono più di 54mila ogni anno in Italia. Un numero rilevante, ma che racconta anche un’altra storia: quella di una medicina che ha imparato a conoscere questa malattia con precisione, riuscendo a trattarla in maniera individuale. Paolo Veronesi, direttore del programma di Senologia allo Ieo-Istituto europeo di oncologia di Milano e presidente della Fondazione Umberto Veronesi, è uno dei protagonisti di questa trasformazione. «La cura non è mai uguale per tutte», dice.
Professor Veronesi, che significa personalizzare le terapie?
«Noi in genere diciamo tumore della mammella, ma in realtà dovremmo parlare di tumori della mammella. A seconda delle caratteristiche del tessuto osservato, distinguiamo diverse tipologie di cancro, e all’interno di una categoria decine di sottotipi. Con l’analisi molecolare delle cellule cancerose possiamo capire le caratteristiche biologiche della neoplasia e ora anche le alterazioni del genoma. Questo è fondamentale per indirizzare la cura. Ma è altrettanto importante, quando si parla di cure su misura, partire dalla persona, e quindi dall’ascolto».
Come si ascolta davvero una paziente?
«Bisogna fare intanto domande anche semplici: se ha figli, se è sposata, cosa vuole fare nei prossimi anni. Non si tratta di una semplice conversazione, ma di vera e propria medicina: capire chi si ha davanti permette di orientare in modo più preciso la terapia. Lo stesso tumore può essere trattato in modo diverso a seconda della persona, perché occorre capire quale percorso di terapia è disposta ad accettare. Un approccio personalizzato si costruisce solo attraverso questo dialogo. Se la comunicazione non funziona si rischia che la paziente si allontani, non aderisca alle terapie, e l’aderenza è cruciale per i risultati».
Questo ascolto è decisivo a maggior ragione per le donne giovani. Come si gestisce, per esempio, una diagnosi durante la gravidanza?
«Meglio di quanto molte persone immaginino. Una donna con tumore al seno può, in molti casi, portare avanti la gravidanza: è possibile intervenire chirurgicamente, e se necessario anche somministrare chemioterapia durante la gestazione, scegliendo con attenzione i farmaci adatti. Non è un’eccezione, è una realtà clinica sempre più consolidata».
E per chi vuole avere figli dopo la malattia?
«Prima di iniziare i trattamenti chemioterapici è possibile proporre la crioconservazione degli ovociti, per preservare la possibilità di una gravidanza futura anche nel caso in cui le terapie compromettano la funzione ovarica. Sono aspetti che devono essere discussi prima di qualsiasi decisione terapeutica, non dopo. Ecco cosa significa davvero personalizzare la cura: non adattare il farmaco al tumore, ma costruire l’intero percorso attorno alla persona, alla sua storia, a quello che desidera nella vita».
In un certo senso la personalizzazione è anche nello screening. Perché di solito la mammografia non viene prescritta sotto i 40 anni?
«La mammografia è consigliata per l’analisi di un seno adiposo e non per quello denso delle donne sotto i 40 anni (tranne se ad alto rischio). I raggi X restituiscono un’immagine in scala di grigi delle diverse strutture del seno, e i grigi sono tanto più scuri quanto meno il tessuto è denso. Il tessuto adiposo (meno denso) tende al nero, quello ghiandolare (più denso) vira verso il bianco. Dense sono in genere anche le diverse formazioni, ossia cisti, fibroadenomi, calcificazioni, tumori, che possono colpire il seno. Per questa ragione, la mammografia può non riuscire a vedere una patologia anche se c’è. Il rischio è una falsa rassicurazione. Ci sono tumori, come i carcinomi lobulari, che la mammografia fatica a visualizzare ma che si possono sentire alla palpazione o vedere con l’ecografia».
E dopo la menopausa?
«Le cose cambiano. Con il tempo il seno diventa più adiposo, la componente ghiandolare si riduce e la densità diminuisce. In quelle condizioni la mammografia diventa molto più efficace e rappresenta l’esame principale per la prevenzione. Ma il punto centrale è uno: non esiste un modello di screening valido per tutte le età. Dev’essere personalizzato, coordinato da uno specialista che valuti i fattori di rischio individuali e decida se affiancare altri esami: ecografia, risonanza magnetica, oggi anche mammografia con mezzo di contrasto».
Suo padre, Umberto Veronesi, ha cambiato la chirurgia del tumore del seno.
«Prima, qualsiasi tumore comportava quasi sempre la mastectomia, con l’asportazione completa della mammella, inclusi pelle, capezzolo e spesso anche i muscoli. La chirurgia conservativa nasce nel 1980 con le sperimentazioni di mio padre, a Milano: per la prima volta, per tumori di piccole dimensioni, si cominciava a rimuovere solo una parte della mammella attraverso la quadrantectomia, preservando gran parte del seno. Tecnicamente, il nome deriva dal fatto che i medici sono soliti dividere idealmente il seno in quattro aree, e identifica l’asportazione del solo quadrante della mammella in cui è localizzato il tumore, talvolta con la cute sovrastante».
Ma allora come mai oggi si fanno più mastectomie rispetto a vent’anni fa?
«In apparenza sembra un passo indietro. Ma l’obiettivo non è più conservare la mammella a tutti i costi: è preservare l’aspetto fisico, la funzionalità, la vita della donna. Quando il tumore è esteso, multicentrico o c’è un rischio genetico elevato, rimuovere completamente la ghiandola può essere la scelta giusta. In questi casi però si procede quasi sempre con una ricostruzione immediata con la protesi, preservando cute, areola e capezzolo. Il risultato estetico è molto naturale, le cicatrici spesso quasi invisibili. E poi c’è il grande capitolo dei linfonodi ascellari: grazie alla tecnica del linfonodo sentinella, sviluppata proprio allo Ieo, milioni di donne nel mondo hanno potuto evitare la dissezione ascellare, con un impatto enorme sulla qualità di vita».
Quanto conta l’aspetto psicologico nel percorso di cura?
«È un aspetto centrale, non è un’aggiunta. Nelle Breast Unit, i centri specializzati dove il tumore al seno viene trattato da un’équipe multidisciplinare che include chirurgo, oncologo, chirurgo plastico, radiologo, radioterapista, psicologo e altri specialisti, è scientificamente dimostrato che questo approccio integrato garantisce un vantaggio in termini di guarigione del 15-20% rispetto a chi non si rivolge a queste strutture. Ma al di là dell’organizzazione, conta moltissimo l’approccio del singolo medico, soprattutto nella prima visita o nel momento della diagnosi».
